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Nombre
del Pasajero: |
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Nº de Cédula |
(Pasaporte si es extranjero) |
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Ciudad / Pais: |
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Institución
educativa: |
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Teléfono
Casa: |
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E-mail: |
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Fecha del depósito
(dia/mes/año): |
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Monto del Depósito: |
Bs.
(Use punto "." como separador decimal Ej. Bs.350.00)
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Forma
de Pago: |
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Nº de
Movimiento: |
00000
(Ultimos 5 dígitos ) |
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Comentarios: |
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